Apnéia

Distúrbios do Sono

O ronco é muito comum durante o sono, provocando, por vezes, importante distúrbio social. Entretanto, quando o ronco se acompanha de apnéia (interrupção da respiração), a importância clínica torna-se maior, podendo indicar o diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono. Além disso, outro distúrbio comum são as insônias, com diferentes causas, a mais comum esta relacionada com ansiedade e depressão.

Apnéia Central

Apnéia central é um distúrbio respiratório do sono caracterizada pela cessação do fluxo aéreo por um período igual ou maior do que 10 segundos, durante o qual não se evidenciam esforços respiratórios. A etiologia da apnéia central ainda não está clara, estudos sugerem que este distúrbio não é apenas uma doença simples mas o resultado de diversas anormlidades respiratórios, assim como de moléstias capazes de desencadear eventos apneicos.

A grande maioria dos casos de apnéia central apresentam, conjuntamente, eventos de apnéia obstrutiva e ou mista, sendo raros os casos de apnéia central pura (primária). Pacientes com apnéias centrais primárias freqüentemente reclamam de insônia, sono fragmentado e depressão, entretanto, não é incomum ocorrer hipersonolência nesses indivíduos, sintoma freqüente nos casos de apnéia obstrutiva.

Diversos fatores devem ser analisados antes de se tomar uma conduta terapêutica para os pacientes com apnéia central. Apesar de não serem totalmente satisfatórias, as opções terapêuticas visam excluir doenças de base, assim como fatores predisponentes que aumentam o índice de apnéia no paciente e, posteriormente, escolher uma conduta individualizada e aceitável por parte do paciente. Paradas respiratórias durante o sono podem ocorrer devido a obstrução da via aérea (apnéia obstrutiva), perda de esforço respiratório (apnéia central) ou uma combinação de ambos.
Apnéia central é convencionalmente definida como a ausência de fluxo respiratório por um período de ao menos 10 segundos, sem sinais de esforço respiratório, durante o sono. Esta definição difere da apnéia obstrutiva ou mista pela ausência de obstrução de vias aéreas e subseqüentes tentativas ventilatórias a fim de vencer uma via aérea obstruída.

Exemplos esquemáticos das apnéia

Estudando-se a anátomo-fisiologia das vias aéreas superiores observamos a presença de músculos envolvidos no mecanismo responsável pela manutenção do fluxo aéreo superior (músculo genioglosso e outros), os quais se portam como músculos respiratórios, provavelmente tendo a função de dilatar a faringe durante a inspiração. Se ocorrer um decréscimo no tônus muscular ou na contractilidade diafragmática, como no início da maioria das apnéias, duas conseqüências podem advir: colabamento da faringe com oclusão do fluxo aéreo, determinando um evento obstrutivo; ou ausência de fluxo aéreo sem que haja obstrução da região faríngea, levando à apnéia central. Portanto, a propensão de colabamento das vias aéreas superiores é importante fator para caracterizar um evento respiratório central ou obstrutivo.

Pacientes com apnéia central predominantemente constituem menos que 10 % dos apneicos, segundo dados levantados em laboratórios de sono.

Distúrbios respiratórios do sono (apnéia - central/obstrutiva - e hipopnéia) são comuns em pessoas normais, e ocorrem mais freqüentemente em homens do que em mulheres, aumentando com a idade e em mulheres no período pós-menopausa.
Em alguns estudos tem-se encontrado grande predominância de apnéia central no sexo masculino, em outros a prepodenrância ocorreira no sexo feminino, assim ulteriores estudos são necessários nessa áreas.

A clínica de um paciente com apnéia central difere daquela do paciente com apnéia obstrutiva, embora haja muitas semelhanças entre os grupos. Estudos mostram que indivíduos com apnéia central pura reclamam menos de hipersonia diurna do que pacientes com apnéia obstrutiva.

O primeiro sintoma dos pacientes com apnéia central tende a ser insônia ou algum outro distúrbio do sono, sendo comum o aumento do número de despertares durante a noite. Tais despertares podem ser acompanhados de surtos de engasgos ou diminuição do tempo respiratório, sintomas raros num paciente com apnéia obstrutiva. Depressão, diagnosticada com base em dados subjetivos e testes formais, é outro achado freqüente nos pacientes com apnéia central. Estes tendem a apresentar índice de massa corpórea dentro da normalidade, enquanto pacientes com apnéia obstrutiva clássica tendem a ser obesos.

Não se tem evidências da associação entre arritmias cardíacas graves e apnéia central. A arritmia sinusal seguida de bradicardia ao final de uma apnéia é a arritmia cardíaca mais comumente observada e se dá devido à intensa estimulação vagal, resultante de hipoxemia associada com apnéia, podendo, portanto, ser bloqueada, ou diminuída com oxigênio ou administração de atropina. Ainda, não é incomum encontrar extra-sístoles ventriculares ou taquicardia ventricular durante o ritmo respiratório alterado no sono. Se essas arritmias podem levar à parada cardíaca e morte súbita durante o sono, ainda não se sabe.
Dois tipos de intervenções terapêuticas emergiram nos últimos anos, nenhuma, porém, completamente satisfatória. Uma delas propõe ventilar esses pacientes mecanicamente durante a noite, usando-se uma máscara nasal. Estes aparelhos (CPAP) são reservados para os casos mais graves e o sucesso depende da aceitação do paciente.
Para indivíduos com insônia ou hipersonolência, depressão leve a moderada e hipoxemia noturna, todos secundários à apnéia central, um número de opções terapêuticas estão disponíveis. Primeiramente, se problemas como obstrução nasal ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC) estiverem presentes, estes devem inicialmente ser tratados para depois avaliar se há ou não diminuição das apnéias. Segundo, se o problema apneico persistir ou se nenhum fator predisponente for encontrado, medidas farmacológicas podem ser aplicadas. A acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica, conhecida por produzir acidose metabólica e provavelmente um desvio do limite apnéico da PCO2 para índices mais baixos, é uma opção disponível.
Há suspeita de que o uso crônico da acetazolamida, em pacientes com apnéia central, desenvolviam eventos obstrutivos posteriormente, o que, evidentemente, necessita de estudos futuros para sua confirmação.
Estudos isolados mostraram ineficiência terapêutica de drogas como teofilina, naloxone e acetato de medroxiprogesterona no tratamento de apnéia central. Clomipramina, entretanto, mostrou-se eficaz, assim como o uso do CPAP mostrou-se efetivo no tratamento de alguns pacientes com apnéia central. Oxigenioterapia pode apresentar resultados positivos no tratamento de apnéia central. Assim, foi observado que as apnéias centrais eram abolidas completamente com a administração de oxigênio em dois pacientes durante um curto período de sono.
Um tratamento lógico de apnéia central em pacientes sintomáticos deve iniciar descartando causas tratáveis que influenciam e/ou desencadeiam os episódios apneicos. Estes seriam obstrução nasal, ICC e até hipóxia sustentada. Na ausência desses eventos, uma terapia individualizada deve ser aplicada. Deve-se observar se o paciente é obeso e apresenta episódios de ronco ou tem insuficiência cardíaca não responsivos à terapia e, nestes casos, o CPAP nasal é a primeira escolha. Se o paciente é hipoxêmico durante as apnéias centrais, a administração de oxigenioterapia pode ser a opção. Se uma hipoxemia profunda e persistente com hipercapnia estiverem associadas com apnéia central, a ventilação noturna não invasiva (com máscara nasal) está provavelmente indicada.

Apnéia Obstrutiva

O sono representa o período mais crítico para a respiração no ser humano. Qualquer condição clínica que afete a respiração, será pior durante o sono. A gripe e o resfriado comum são exemplos desta interação. Os pacientes se queixam muito mais das dificuldades respiratórias durante o sono que durante a vigília. Por outro lado, dificuldades respiratórias perturbam o sono, levando a transtornos para iniciar o sono ou provocam sono interrompido. Esses problemas tornam-se mais acentuados com as doenças pulmonares mais sérias como o enfisema pulmonar e a asma brônquica. Dentre os quadros respiratórios, podemos identificar alguns que são peculiares, os quais são conhecidos como distúrbios respiratórios do sono. Entre estes, citamos a apnéia do sono e o ronco. A apnéia do sono é um dos distúrbios de maior gravidade.

Apresenta-se como um cessar da respiração com duração além de 10 segundos, freqüentemente terminando com um despertar. A parada respiratória acontece pelo fechamento das vias aéreas superiores na região faríngea. O local tem importância para o tratamento, devendo sempre ser identificada, pois sendo a obstrução na hipofaringe, o tratamento cirúrgico deve ser dirigido para este sítio anatômico. Tratamento com a aplicação de máscara de ar com pressão positiva nas vias aéreas superiores (CPAP) não leva em consideração o local da obstrução, pois a pressão do CPAP far-se-á em toda a via aérea, desde o nariz até a traquéia e os brônquios. A repetição da apnéia provoca a interrupção do sono, sendo este mais descontínuo, fragmentado, nos casos de maior freqüência de apnéias. Os despertares noturnos são responsáveis pelo sono não reparador e a conseqüente sonolência excessiva diurna
O sono é um fator importante como causa de acidentes mesmo quando imputado ao álcool, pois o efeito do álcool é muito aumentado pela privação do sono. A apnéia do sono, sendo a causa mais importante de sonolência excessiva diurna, deve sempre ser lembrada como causa indireta de acidentes.
A apnéia do sono pode ser central ou obstrutiva. Na apnéia central, há parada do fluxo aéreo, sem esforço respiratório e é uma condição de ocorrência menos comum do que a apnéia obstrutiva. A apnéia obstrutiva, que ocorre pela interrupção da via aérea superior na faringe, está associada a ronco forte, do tipo ressuscitativo. O paciente faz grande esforço respiratório, sem fluxo aéreo. Estes dois tipos de apnéia podem se compor resultando em apnéias mistas ou compostas. Nesses casos, o componente obstrutivo é aquele levado em consideração para o tratamento. A apnéia obstrutiva associa-se com alto grau de morbidade e, eventuaalmente,mortlidade. O achado mais característico da apnéia obstrutiva do sono é o ronco. O ronco sempre está presente em casos de apnéias obstrutivas, porém, podem ocorrer casos de de roncos sem apnéias, quando denominamos de roncos primários, e vale ressaltar que apenas 20% dos indivíduos que roncdam apresentam apnéia.

Alguns estudos apontam que 2 a 4% da população adulta apresentam apnéia de sono, sendo a prevalência duas vezes mais comum em homens do que em mulheres. Os pacientes com apnéia do sono apresentam, como referimos, sonolência excessiva diurna. Outros efeitos da apnéia do sono são hipertensão arterial, hipotensão arterial em idosos, irritabilidade, fadiga, cefaléia matutina, diminuição da memória e disfunção erétil. A hipertensão arterial tem sido relacionada com a hipóxia arterial noturna a que estes pacientes ficam submetidos pela recorrência das apnéias. O índice de apnéia representa o número de apnéias por hora e é considerado anormal, no adulto, quando acima de 5 apnéias por hora. O achado isolado de apnéia na polissonografia, necessariamente não significa doença. A síndrome da apnéia do sono ocorre pelo achado de apnéia na polissonografia, associado a sintomas e sinais clínicos. Podemos separar as apnéias em graus de gravidade. Assim, até 5 apnéias por hora, grau incipiente; de 5 até 20 apnéias por hora, grau leve; de 20 a 40 apnéias por hora, grau moderado; e acima de 40 apnéias por hora de sono, grau acentuado.

O tratamento cirúrgico da apnéia obstrutiva do sono inclui a traqueostomia, a uvulopalatofaringoplastia, cirurgia de avanço da mandíbula ou expansão do hióide. Os tratamentos cirúrgicos devem ser reservados para os casos cujo tratamento clínico seja inviável ou quando exista patologia cirúrgica que contribua decididamente para o distúrbio respiratório e que seja, por si só, passível de correção cirúrgica.

O tratamento clínico mais utilizado atualmente para a apnéia obstrutiva do sono é feito com o CPAP nasal, que consiste no uso de máscara ligada a um compressor de ar. A apnéia e o ronco respondem bem ao CPAP, porém só o utilizamos naqueles casos com índice de apnéia de grau moderado ou acentuado, por apresentar melhora imediata, enquanto o paciente com índice baixo de apnéia não costuma aceitar o eventual desconforto deste tipo de tratamento.

Tanto a apnéia obstrutiva como alguns casos de apnéia central podem responder bem ao CPAP.

Outro tratamento clínico que tem boa aceitação é o dispositivo intra-oral, consistindo em peças de acrílico com ou sem metais que os cirurgiões dentistas aplicam nas arcadas dentárias dos pacientes para uso durante o sono, tendo a finalidade de antepor a mandíbula e a língua por uma leve tração, com anteposição dessas estruturas. Estes dispositivos são úteis em casos de roncos simples ou primários e apnéias de graus leves a moderados. O tratamento medicamentoso específico é de pouca utilidade, porém, alguns casos de apnéia obstrutiva podem responder aos antidepressivos tricíclicos. A acetazolamida pode ser usada em casos de apnéia obstrutiva de pacientes obesos. Pacientes obesos também podem responder à perda acentuada de peso por dietas ou pela gastroplastia. Medidas, como elevantar a cabeceira da cama aproximadamente 15 centímetros, podem reduzir as apnéias em alguns casos. A fixação de uma bola de tênis na parte dorsal do tórax (pijama) é muito útil, tanto para o tratamento do ronco quanto das apnéias posicionais ou seja, aquelas restritas ou mais acentuadas na posição supina. A finalidade da bola de tênis é evitar que o paciente durma na posição de decúbito dorsal, pois esta é a posição que mais agrava os eventos respiratórios do sono.

Deve-se evitar o uso de sedativos ou álcool, pois estes agentes aumentam a duração e a freqüência das apnéias. De outro lado o tratamento de quadro inflamatório ou alérgico de vias aéreas superiores e de refluxo gastroesofágico, quando presente, pode ser de grande ajuda para o sucesso terapêutico na abordagem das apnéias obstrutivas.